김형재의 청능재활 블로그 : 스타키보청기 분당-용인 난청센터

청력 손실의 정도

청력도 실제 예제

청능치료에 있어서 가장 기본적이고도 첫 걸음은 청능평가일 것입니다.
그 중에서도 청력검사(청능평가)의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다.
따라서 청력검사가 이루어지는 청력검사실은 규정된 방음 규정을 만족하여야합니다.
선별청력검사(screen test)와 진단청력검사(diagnosis test)에 따라 청력검사실의 방음 규격은 다릅니다.

한국산업안전공단의 김규상 선생님께서 연구하시어 발표한 자료에 의하면 다음과 같이
 청력검사실의 규격을 규정하고 있습니다. 우리나라의 경우 건강보험공단에서 실시하는 출장 청력검사의 경우 등은 선별청력검사에 해당되고, 종합병원 등에서의 원내검사는 진단청력검사에 해당이 됩니다.

다음 그림은  아프리카 어느 청능사의 청력검사 모습입니다.
원룸 청력검사실(one room audio booth)없이 그냥 교실 한가운데서 검사를 하는 모습입니다. 주위가 한적하고 조용하다면 큰 문제는 없겠지만 복도에 아이들이도 떠들고 있다면 검사 결과는 실제 청력보다는 다소 높게 나타날 가능성이 있을 것입니다.

따라서 선별청력검사(screen test) 정도를 한다면 아래와 같은 원룸 청력검사실(one room audio booth)은 갖춰야 할 것입니다.

그러나 선별청력검사(screen test) 정도의 순음검사(pure tone audiometry) 등의 만을 실시할 경우에는 위의 같은 원룸 청력검사실(one room audio booth)이면 충분하지만, 이 경우도 외부의 소음이 피검자가 들어가 있는 검사실에 침투하면 안됩니다. 그래서 어음검사를 위해서는 좌측과 같이 투룸 청력검사실(two room audio booth)가 필요합니다. 피검자와 검사자 모두 규정된 방음 규격을 만족하여야합니다.
왜냐하면 검사자의 음성을 소음없이 들어야 하기 때문입니다.

그러나 우리나라의 의료현실은 이상 강조한 규정을 만족시키지는 못하는 것 같습니다.
실제로 얼마 전 건강보험공단에서 지정한 분당의 모 종합병원 검진센터에서 종합검진을 받은 적이 있는데 방음이 전혀 안되어 있는 실내 공간에서 헤드폰을 착용하고 특정 주파수 (1,000 Hz)에서만 일정 강도(40dBHL) 만 들려주고 들리면 손들어라 해서 들고 정상 판정 받은 적이 있습니다. (좌측 그림과 비슷한 검사 형태였음.)
좌측의 그림은 제가 국내 건강관련 기관에서 다운로드한 이미지인데 앞으로는 피검자가 원룸 청력검사실(one room audio booth)안에 있는 이미지로 바뀌어 지기를 희망해봅니다.

다음의 데이터는 스타키보청기 분당난청센터의 투룸 청력검사실(two room audio booth) 내의 음압수준의 실제 측정치입니다.
어떠세요? 방음 규격을 완벽하게 만족하지요? ^^;

                                                 125 Hz  250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 8000 H
정밀 검사시 음압수준 (dB)   49         35        21         26         34          37         37
측정 결과(dB)                     25         17        11         3.5         4           5.5        4.2

청력검사실이 규정된 방음을 만족 못한다면 어떤 결과가 나올까요?

간단합니다. 청력이 실제 보다도 더 나쁜 것으로 나타나게 됩니다.
예를 들어보겠습니다.
지금 자동차 문을 닫고 방향지시등(일명 깜박이)를 작동시켜 보십시오. 그러면 그 소리를 들으실 것입니다. 그러나 창문을 활짝 열고 들어 보십시오.
결과는 엄청나게 달라집니다. 그 조그마한 깜빡이는 소리를 들을 수 없게 됩니다. 그것은 SNR(잡음대 소음비)가 낮아지기 때문입니다.
따라서 정상 청력자도 방음이 덜된 청력검사실에 들어가서 청력측정(청능평가)를 받으면 미도 또는 경도 난청이 가능합니다. 

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신생아 및 유소아 시기의 언어습득은 언어발달, 정서적 안정, 인간관계 및 지적발달에 매우 중요한 영향이 있으며, 언어습득은 1~3세 시기에 집중적으로 이루어지고 청력과 밀접한 관련이 있습니다. 따라서 신생아 및 유소아의 청능평가가 적절한 시기와 방법에 의해 시행되고, 난청을 조기에 발견하는 것은 무엇보다 중요합니다.

난청의 조기발견, 특히 언어습득과정 이전 또는 언어습득과정에서 발견되어지면 난청아가 일생 동안 살아가는 동안 사용되어질 언어 형성에 큰 도움이 되고, 같은 연령의 정상아와 동일한 발달을 기대할 수 있습니다.

또한 유소아기에는 전음성 및 감각신경성 난청을 동반할 요인이 큰 유전성 질환의 정확한 감별 진단뿐만 아니라 해부학적 구조상 문제로 유병율과 재발빈도가 높은 중이염에 대한 배려가 더욱 필요합니다.

이 시기의 청능평가 방법으로는 다음과 같습니다.
     - 행동관찰청력검사(Behavioral observation audiometry)
     - 유희청력검사(Play Audiometry)
     - 중이검사(Immitance)
     - 이음향방사검사(Otoacoustic Emisssions, OAEs)
     - 뇌간유발반응검사(Auditory Brainstem Response, ABR)
     - 청성안정유발반응검사(Auditory Steady-State Response, ASSR)

이상의 청능평가는 유소아의 발달적 나이에 맞게 응용되어 실시되어집니다.

연령에 따른 청능평가에 대해 말씀드리겠습니다.

1. 2세 미만

2세 미만의 아동은 주로 행동관찰청력검사(Behavioral observation audiometry)를 실시하며, 반응의 신뢰도가 떨어질 땐 여러 객관적 검사를 통해 청력을 대략적으로 평가하고 주관적 검사가 가능할 때까지 지속적인 평가가 이루어집니다.

2. 2세 이상~5세 미만

2세 이상의 아동의 경우는 유희청력검사(Play Audiometry)를 시도해 볼 수 있습니다. 하지만 헤드폰 착용을 거부하거나 소리에 대한 반응을 자발적으로 하지 못할 땐 부스 안에서 스피커로 소리를 제시한 후 적어도 한쪽 귀의 반응을 검사하게 됩니다. 적절한 나이인데도 검사를 수행하지 못하면 청능재활훈련이 필요하게 되는데 이는 잔존청력을 최대한 활용하기 위해 소리를 수용하여 활용하고 그 능력을 발전시킬 수 있는 프로그램으로 말소리의 지각, 변별을 촉진시키기 위해 자연스럽게 소리가 습득되도록 하는 훈련을 하게 됩니다.

3. 5세 이상

만 5세부터는 순음검사(Pure tone audiometry)를 수행할 수 있어야 하나 성숙정도에 따라서 청능사의 판단에 따라서 청능평가 방법을 약간 달리 할 수 있습니다.
예를 들면 반응 방법으로 단추를 누르게 하는 것 보다 손을 들게 한다든지, 청능사를 정면으로 쳐다보고 정반응을 보이면 칭찬 등을 통해 지속적으로 강화를 해주는 것 등입니다.

이들 주관적 청능평가와 더불어 다양한 객관적 청능평가가 실시되는데 이들 청능평가 결과는 어느 한쪽에만 의존하는 것보다 상호 비교하여 판단하게 됩니다.

무엇보다 유소아 청능평가시 생물학적 나이보다는 발달적 나이가 기준이 되어야 하는데, 즉 5세 어린이가 발달지체 및 언어지체를 보여 2세 이하의 인지력을 갖고 있다면 2세 이하에 맞는 청능평가 방법을 응용해야 합니다.

1. 의학적 평가

수술대상자에 대한 성장과 발육의 정도를 포함하는 전반적인 건강상태의 평가를 의미합니다. 또한 전신마취를 위한 일반적인 사항, 중이염을 포함한 귀 질환의 여부, 뇌막염 예방접종, 기타 만성질환 등에 대한 평가를 하게 됩니다.

2. 청각학적 평가

인공와우 이식 수술 전 청각적 평가에는 주관적 청력평가와 객관적 청력평가가 있습니다.
다양한 주파수에서의 순음을 얼마나 작은 소리까지 들을 수 있는가에 대한 정보를 제공하는 순음 청력평가는 청각장애인의의 주관적 반응으로 나타내지는데 이 평가 결과로 청력손실의 유형과 정도가 결정됩니다. 이 밖에 일상적인 의사소통과정에서 흔히 사용되는 어음을 이용하여 언어의 청취력과 이해의 정도를 파악하는 어음 청력평가도 실시됩니다.

학령기 아동이나 성인을 대상으로 할 때는 순음 청력평가 방법이 잘 적용되지만 자극에 대해서 어떻게 반응할지를 모르는 유소아들을 위해선 신뢰성 있는 반응을 이끌어낼 수 있는 다양한 유소아 청력평가가 요구됩니다.

원칙적으로 인공와우이식술의 대상자는 청각검사상 전농상태 (90-100dB 이상) 이거나 최적의 보청기를 사용하고도 60dB에 이르지 못하여 대화가 되지 않는 경우 해당됩니다.

미국의 FDA의 지침에 의하면 적어도 6개월가량의 기간은 고성능의 보청기를 양쪽에 착용하여 변화를 관찰하기를 권하고 있습니다.

   미국국립보건원(NIH) consensus (1995. 5) 
   1) 양측 심도의 감음신경성 난청 으로 순음평균 90dB 이상일 것.
   2) 최고의 보청기 착용 상태에서 어음검사 결과 30% 이하의 이해도를 보일 것.

양측 귀 고도의 감음신경성 난청이며 청각에 도움이 되지 않는 잔존청력의 확인을 위한 일정기간의 보청기 사용하도록 권장합니다.

기기의 발달과 인공와우이식의 향상된 효과로 인하여 위의 지침을 기준으로 개개인에 상태나 사정에 따라서 효과적인 치료시기를 선택하고 있습니다.

    Clinics of North America 34:455-62 (2001. 4)
   1) 양측 고도 (70-90dB) 혹은 심도의 감각신경성 난청일 것.
   2) 잔존청령이 남아 있는 경우도 수술의 대상이 됨.

이때  객관적 청력평가로서는 뇌간전위유발청각검사(ABR), 이음향방사검사(OAE), 주파수별 청각검사 SSEP(ASSR) 등의 특수청각검사를 병행합니다.

3. 영상진단 평가

1) CT 촬영

유양동의 함기화 여부, 와우와 전정기관의 기형, 안면신경의 주행경로 청신경(청신경 통로)의 정상적인 발달 여부, 와우의 골화에 대한 확인을 합니다. 

2) MRI 촬영

뇌간의 이상 유무 및 청신경(청신경 통로가 1.5mm이하일 경우 특히)의 확인을 합니다. 이때 뇌막염의 병력이 있는 경우 와우의 골화에 유념하여야하며, 뇌간의 기질적 병변도 확인합니다.

4. 정신학적 평가

환자와 가족이 수술에 대하여 긍정적, 적극적인 동기를 갖고 있어야 하며, 수술후의 장기간에 대한 청각재활에 대하여 충분한 이해가 필요합니다.
수술후 결과에 대하여 실제적이며, 현실적인 기대치를 가지고 있어야합니다. 
(expectation & motivation have to be realistic)

5. 수술전 뇌막염에 대한 예방백신

인공와우이식술 환자에게 뇌막염 발병에 대한 보고가 있은 후 이에 대한 관심과 우려가 높아지는 상황에서 수술 전의 뇌막염 예방접종에 대해서 신중한 결정이 따라야 합니다.

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