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유럽의 의료보장 제도

Krankenversicherungssysteme in ausgewaehlten europaeischen Laendern

이 준 영 교수
서울 시립대학교 도시 사회복지학과

I. 서 론

질병의 위험에 대한 대책은 유럽연합(EU)의 15개 회원 국가 사회보장제도의 핵심을 이루고 있다. 이들 국가의 의료 보장과 관련된 규정들은 노령 및 산업재해에 대한 보장 제도와 함께 아주 오랜 역사를 갖고 있다. 특히 몇몇 국가에서는 그 역사가 19세기 말 또는 20세기 초까지 거슬러 올라간다.

초기에는 여러 나라에서 보험 방식을 채택하였지만, 2차 세계대전 이후 영국이 그랬던 것처럼 점차 국가가 운영하는 국가의료서비스제도(National Health Service: NHS)로 전환하였다. 즉, 1970년대부터 1980년대 사이에 아일랜드, 덴마크, 포르투갈, 이탈리아 그리고 마지막으로 스페인이 국가의료서비스제도로 전환하였다.

유럽연합에 속하는 국가들의 의료보장제도 유형을 살펴보면, 크게 두 집단으로 구분된다. 북구와 지중해 연안의 국가들은 질병의 위험으로부터 국민을 보호하기 위해 국가가 직접 의료서비스를 제공하는 국가의료서비스제도를 채택하였고, 유럽 대륙에 위치한 국가들은 대부분 의료보험제도(National Health Insurance: NHI)를 채택하였다.

여기에서는 이 두 가지 제도를 중심으로 유럽 의료보장제도의 특징을 비교하고, 구체적 내용을 살펴보려 한다.

II. 유럽 의료보장제도의 비교

유럽연합 회원국의 의료보장제도는 원칙적으로 혜택을 무료로 제공한다는 공통점을 갖지만, 의료 서비스의 공급 방식과 재원을 마련하는 방법에서 국가의료서비스와 의료보험제도간의 차이를 발견할 수 있다.

우선 의료 서비스의 공급 방식을 보면, 국가의료서비스에 고용된 의료 인력들은 국가의 관리 책임하에 있게 된다. 의료보험제도에서는 의료 서비스 공급자들은 거의 민간이고, 의료보험이 이들과 진료 계약을 맺어 의료보험 환자의 진료를 맡기고 있다.

의료보장제도의 비용은 국가의료서비스에서는 거의 국고에 의하여 조달되며, 나머지는 근로자와 사용자가 월 급여의 일정 부분을 납부하여 부담한다. 이와는 반대로 의료보험제도에서는 주로 근로자와 사용자가 부담하는 보험료에 의하여 운영된다.

의료보험제도에서 진료비 지불은 서로 다른 두 가지 방식을 선택적으로 적용하고 있는데, 첫째는 현물 급여 방식으로 국가의료서비스에서처럼 의료보험이 진료를 무료로 보장하는 방식이다. <표1>에서 알 수 있듯이 독일, 오스트리아 그리고 네덜란드에서 이를 적용하고 있다. 둘째는 이른바 비용환불방식인데 의료보험에 가입한 환자가 의사에게 진료비를 직접 지불하고 나중에 의료보험에 청구하여 환불받는 방식이며, 벨기에, 프랑스 그리고 룩셈부르크에서 실시하고 있다.

<표 1> 유럽연합 회원국의 의료보장제도

＊자료: 독일 연방노동사회부: "유럽의 사회보장제도 비교", 1997

의료보장제도의 혜택을 급여라고 하는데, 질병시에 의료서비스를 제공하는 현물 급여와 돈으로 지급하는 현금 급여가 있다. 현물 급여에는 질병의 치유를 위하여 제공되는 의사 및 치과 의사의 진료, 병원 진료, 의약품 및 의료보조기구 그리고 휴양 등이 포함된다. 여러 나라에서 의료보장제도의 종류와 상관없이 환자들이 진료 등의 의료 혜택을 받을 때 비용의 일부를 부담하는 본인 부담제를 도입하였는데, 최근에는 유럽연합의 여러 회원국에서 증가하는 의료비 때문에 의료보장 급여 수준을 낮추거나 본인 부담률을 높이고 있다.
현금 급여에는 질병시 결손되는 소득을 보충하기 위하여 지급되는 질병수당, 출산시 산모에게 지급되는 출산수당, 그리고 가입자의 사망시 지급되는 장제비 등이 있다. 질병수당은 질병으로 일을 할 수 없게 될 때 소득을 지원해 주는 급여인데, 그 액수는 영국과 아일랜드를 제외하고는 모두 정액으로 지급된다.
한편, 거의 모든 나라에서 법 또는 기타의 협약으로 근로자의 질병시 사용자가 일정 기간 동안 임금을 계속 지급하도록 규정하였는데, 이 규정이 있는 경우는 사용자가 일정 기간 임금을 계속 지급한 뒤에 질병수당이 지급된다. 장제비는 대부분의 국가에서 유족보험 등 다른 보장제도에서 장제비를 받지 못하는 경우에 지급된다.
유럽연합 회원 국가들의 의료보장제도를 크게 보면, 앞에서 언급한 두 가지 중 한 가지 제도로 분류될 수 있다. 하지만 같은 종류에 속하는 제도라 하더라도 그 구체적인 내용, 특히 조직과 급여에 있어서는 나라마다 상당한 차이를 보인다. 이러한 회원 국가들간의 차이는 시간이 흐름에 따라 더욱 커지는 것으로 보인다.
따라서, 유럽의 의료보장제도를 모든 관점에서 국가의료서비스제도와 의료보험제도로 나누어 비교하기는 쉽지 않다. 그러므로 여기서는 편의상 두 제도간의 일반적인 특징만을 비교하고, 나머지 의료보장의 구체적인 내용은 같은 제도에 속하는 나라별로 살펴보려 한다.

III. 유럽 각국의 의료보장제도

1. 국가의료서비스 제도 시행 국가들

유럽연합 회원국가들의 국가의료서비스제도는 <표2>에 요약되어 있다. 일반적으로 국가의료서비스는 전국민을 대상으로 하는 보편적 의료보장제도이다. 그러나 이탈리아, 스페인 그리고 아일랜드 등에서는 일부 계층만을 대상으로 하는 제한적인 제도를 운영하고 있다.

국가의료서비스의 재원은 주로 조세 형태로 마련하는 것이 원칙이다. 그러나 실제로 대부분의 회원 국가에서 근로자와 사용자도 의료보장비의 일부를 분담하고 있으며, 분담비율은 나라마다 차이를 보인다. 한편, 영국에서는 연금, 의료, 고용 및 산업재해 등의 사회보장비를 한 종류의 기여금으로 합산하여 부과하고 있다. 덴마크에서는 국가가 전액을 부담하지만 기타 국가에서는 국가가 비용의 일부를 보조하는 방식을 채택하고 있다. 의료보장비 부담액을 산정할 때 근거가 되는 소득의 상한선을 두는지 여부는 재분배 측면에서 매우 중요한 의미를 갖는다. 국가의료서비스제도를 실시하고 있는 국가 중 덴마크와 핀란드의 경우는 산정소득 상한선을 두지 않고 있으며, 상한선을 두는 나라 중 의료보장비 산정에 가장 많은 임금소득을 반영하는 국가는 스웨덴으로서 월 4백만 원이다.

국가의료서비스제도를 도입한 모든 나라에서는 질병으로 인해 소득이 없는 경우 질병 발생전 소득의 50∼75%까지를 질병수당으로 지급하고 있다. 그러나 지급조건, 기간 그리고 액수 등에서는 나라별로 차이를 보인다. 핀란드와 이탈리아에서는 질병수당의 수급 자격에 전혀 제한을 두지 않고 의사의 진단서만 있으면 지급한다. 지급 기간은 스웨덴의 경우 무기한으로 지급하여 가장 길고, 영국은 28∼52주까지로 제한하고 있어 지급 기간이 가장 짧다. 아일랜드에서는 보험료 납입 기간 260주를 경계로 질병수당의 지급 기간도 달라진다.
국가의료서비스제도를 채택하고 있는 유럽연합 국가들 중 그리스, 영국 그리고 아일랜드의 경우에는 정액 제도로 하고 있으며, 나머지 국가에서는 일정한 비율로 지급하고 있다. 정률제와 정액제를 실시하는 국가들간에 서로 질병수당의 액수를 직접 비교하기는 쉽지 않으나 스웨덴의 경우 질병 발생전 소득의 75%를 지급하여 가장 많이 지급하고 있다고 할 수 있다.

국가의료서비스제도를 실시하는 국가 중 가입자가 사망했을 때 지급하는 장제비는 이탈리아와 스페인에서 각각 1만 4천 원, 4만 2천 원을 지급하고 있다.
일반적으로 의료보장제도의 급여를 받기 위해서는 질병 발생 전에 일정 기간 동안 가입하였음을 증명해야 하는데, 이 기간을 이른바 ‘대기 기간’이라 한다.
국가의료서비스제도를 실시하는 국가들 중 스페인, 덴마크 그리고 영국 등에서 수급 요건으로 대기 기간을 두고 있으며, 나머지 국가들은 대기 기간을 두고 있지 않다. 몇몇 회원국에서는 질병수당의 혜택을 남용하지 않게 하기 위해 일정한 기간이 경과한 후에 지급하도록 하는 이른바 ‘유예 기간’을 두고 있다.
국가의료서비스제도를 실시하는 거의 모든 나라들에서 의사 진료는 무료로 제공되지만 의치와 의약품의 경우는 비용의 일부를 본인이 부담하여야 한다. 의수족, 안경 및 보청기와 같은 의료보조기구들의 경우는 대부분의 국가에서 환자가 우선 자비로 부담하고 나중에 국가의료서비스에서 그 비용의 일부 또는 전부를 환불해 주는 비용환불제도를 실시하고 있다. 현물급여의 일종인 휴양은 일반적으로 제공되지만 덴마크, 아일랜드 그리고 스페인에서는 급여에 포함되지 않는다.

<표 2> 유럽연합 회원국의 국가의료서비스제도

＊자료: 독일 연방노동사회부: "유럽의 사회보장제도 비교", 1997

2. 의료보험제도 시행 국가들

유럽연합 회원국 중 독일, 벨기에, 프랑스, 룩셈부르크, 네덜란드 그리고 오스트리아 등 6개국에서는 의료보험제도를 실시하고 있다. 이들 국가의 의료보험제도의 내용은 <표3>에 비교되어 있다.

대부분의 나라에서 근로자를 의료보험의 주대상으로 하지만 현물 급여 보험에 대해서는 실직자, 연금 수령자 그리고 학생들에게도 적용하고 있다. 한편, 독일에서는 보험료 산정에 반영되는 임금의 상한선을 두고 있는데 그 이하의 임금을 받는 근로자만이 의무 가입의 대상이 된다.

의료보험에서는 원칙적으로 근로자와 사용자가 각각 일정한 비율로 보험료를 분담하게 되는데, 이 원칙은 유럽연합의 회원국들에서도 지켜지고 있다. 벨기에와 프랑스에서는 사용자 부담분이 근로자 부담분보다 더 많다. 네덜란드에서는 <표3>에서 알 수 있듯이 의료보험을 몇 가지 유형으로 구분하여 운영하고 있으며, 보험 유형별로 보험료 분담 비율도 차등화하고 있다. 즉, 일반 보험은 근로자가 단독으로 부담하며, 현물 급여 보험의 경우는 사용자가 더 많이 부담하고, 현금 급여 보험은 거의 동등하게 부담하고 있다. 벨기에와 프랑스에서는 보험료 산정에 상한선을 두지 않고 임금 전액을 산정에 반영한다.

유럽연합 회원국에서는 국가도 의료보험 재정의 일부를 부담하는데, 부담하는 내용은 나라마다 차이를 보인다. 룩셈부르크와 네덜란드에서는 국가가 특별히 항목을 정하지 않고 의료보험에 포괄적으로 보조를 한다. 벨기에는 연금 수급자의 의료보험을 보조하고, 독일은 출산급여, 네덜란드에서는 병원 재정을 국가가 보조하고 있다. 프랑스의 경우는 국가가 의료보험에 재정적인 보조를 하지 않는다.

현금 급여인 질병수당은 모든 나라에서 근로자의 질병시 사용자가 의무적으로 임금을 지급하는 일정 기간이 경과한 후에 의료보험에서 지급한다. 대기 기간을 두는 나라는 유럽연합 회원국 중 벨기에와 프랑스뿐이다. 프랑스의 경우는 대기 기간이 얼마인지 분명하지 않다. 질병수당의 혜택이 남용되는 것을 억제하기 위해 실시하는 유예 기간은 일반적으로 3일간인데 벨기에에서는 1일이고, 독일, 네덜란드 그리고 룩셈부르크에서는 유예 기간을 두지 않고 있다.

<표3>에서 보듯이 질병수당의 액수는 나라마다 상당한 차이를 보이는데 직접 비교하기는 쉽지 않다. 최고 상한선만을 비교하면 하루에 약 31만 원을 지급하는 오스트리아가 가장 높고, 일일 6만 원을 지급하는 프랑스가 가장 낮다. 질병수당의 지급기간은 대부분의 회원국에서 1년이고, 독일에서는 3년동안 총 78주로 이를 초과할 수 없다.

가입자의 사망시 지급하는 장제비의 경우는 나라마다 지급 방식이 다르며, 독일에서는 전혀 지급하지 않는다.

현물 급여인 의료서비스의 경우는 〈표1〉에서 보여주는 바와 같이 독일, 네덜란드 그리고 오스트리아에서는 현물 급여 방식으로 지불하고, 벨기에, 프랑스 그리고 룩셈부르크에서는 환불 방식을 채택하고 있다. 대부분의 회원국에서 의료 혜택의 남용을 막기 위해 환자가 진료비의 일부를 스스로 부담하도록 하는 본인 부담제도를 두고 있다. 의사의 진료에 대하여서는 독일과 네덜란드를 제외한 모든 회원국에서 본인 부담제를 실시하고 있다.

의사 진료비의 본인 부담률은 프랑스가 가장 높고, 벨기에 그리고 룩셈부르크 순으로 높아진다. 오스트리아에서는 질병 진단서에 대한 수수료로 5천 원을 환자가 부담한다.

치과 진료의 경우도 의사 진료와 동일한 방식으로 지불제도가 운영되지만 본인 부담률에서는 차이를 보인다. 치과 진료에 대한 본인 부담율은 프랑스에서는 30%, 룩셈부르크 20%, 오스트리아 25∼50% 등이며 네덜란드에서는 환자의 부담이 전혀 없다.

병원 진료의 지불은 거의 모든 회원국에서 현물 급여 방식을 택하였고, 벨기에에서만 진료비 환불 방식을 채택하고 있다. 병원 진료에 대한 본인 부담율은 벨기에의 경우 일일 1만 2천 원으로 가장 높고, 룩셈부르크와 오스트리아에서는 일일 7천 원을 부담한다. 독일의 경우 병원 진료에 있어 지역에 따라 본인 부담율이 다른데, 구서독 지역에서는 일일 8천 원씩 구동독 지역에서는 6천 원씩 14일까지만 부담한다.

의약품의 본인 부담률은 회원국간에 매우 상이하다. 오스트리아에서는 처방전에 대하여 3천 5백원씩 부담하고 네덜란드에서는 본인 부담이 전혀 없다.

의료보조기구(의치, 안경, 보청기) 등은 거의 모든 나라에서 비용 환불 방식을 적용하고 있는데 벨기에와 독일의 경우는 전액을 환불해 준다. 기타의 국가에서는 본인들이 일부 부담하도록 하고 있다. 휴양에 대하여 보조금을 지급하는 나라는 벨기에, 독일 등이고, 비용 환불 제도를 실시하는 나라는 프랑스(65%), 네덜란드(30%) 그리고 오스트리아(10%)이다. 룩셈부르크에서는 휴양에 대한 지원을 받으려면 의료보험의 허가를 받아야 하고, 네덜란드에서는 휴양이 급여에 전혀 포함되어 있지 않다.

<표 3> 유럽연합 회원국가의 의료보험